ED 048

O prazo da ANS que obriga o plano a pagar a consulta particular

Sem pediatra, clínico ou ginecologista da rede em sete dias úteis, a operadora banca o atendimento fora e reembolsa em até 30 dias.

Carteirinha de plano de saúde ao lado de um estetoscópio e de um calendário de mesa.

O protocolo que conta o prazo do plano

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R$ 350 por uma consulta particular com pediatra, quatro vezes por ano, porque a agenda do plano só tinha vaga dali a 40 dias. São R$ 1.400 saídos do bolso de uma família que já paga mensalidade todo mês, e esse dinheiro quase nunca volta, porque pouca gente sabe que pode cobrar.

A cobrança tem base escrita. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar, a reguladora dos planos) fixa prazos máximos para cada tipo de atendimento, e consulta com pediatra, clínico geral ou ginecologista precisa acontecer em até sete dias úteis depois da solicitação.

Dia útil, nessa conta, exclui sábado, domingo e feriado. Quem liga para a operadora numa segunda-feira tem direito à consulta até a terça da semana seguinte, desde que nenhum feriado caia no caminho.

A regra vale para plano individual, familiar, coletivo por adesão e empresarial, com ou sem coparticipação (a parte da consulta que o beneficiário paga além da mensalidade). O tipo de contrato muda o preço da mensalidade, nunca o prazo do atendimento.

O prazo não garante o médico preferido da família. Ele garante um profissional da rede credenciada, na especialidade pedida, dentro da cidade de quem usa o plano. A operadora escolhe quem atende; o paciente escolhe se aceita.

Quando a rede não tem ninguém livre, a obrigação passa para a operadora. Ela precisa oferecer um médico em cidade vizinha e, se nem assim resolver, pagar o atendimento particular, com reembolso em até 30 dias depois da entrega dos documentos.

A peça que sustenta a cobrança é o protocolo. Sem ele, a operadora alega que nunca recebeu a solicitação, e o prazo não começa a correr para ninguém.

Quais prazos valem para cada atendimento, em que ordem correm as datas até o dinheiro cair na conta e como uma mãe de Londrina recebeu de volta a consulta do filho vem nas três partes abaixo.

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I O dinheiro de hoje

Os prazos que o plano precisa cumprir

A regra dos prazos mora hoje na Resolução Normativa nº 566, publicada pela ANS em 2022, que reuniu numa norma só o que a Resolução nº 259, de 2011, tinha criado. Ela vale para todo plano contratado depois de 1999 e para os antigos que foram adaptados à Lei nº 9.656, de 1998, a lei dos planos de saúde.

Consulta básica tem sete dias úteis; especialista tem 14; urgência não espera nada, o atendimento é imediato.

A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas nos seguintes prazos: consulta básica, pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia, em até 7 (sete) dias úteis. (ANS, Resolução Normativa nº 566, de 2022, artigo 3º)

A tabela completa separa o atendimento por tipo, e cada linha tem prazo próprio:

Consulta básica

pediatria, clínica médica, cirurgia geral e ginecologia, 7 dias úteis

Demais especialidades médicas

14 dias úteis

Dentista

7 dias úteis

Fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo e fisioterapeuta

10 dias úteis

Exame de laboratório simples

3 dias úteis

Exame de imagem e diagnóstico complexo

10 dias úteis

Internação eletiva (a cirurgia marcada, sem urgência)

21 dias úteis

Urgência e emergência

imediato

O prazo se mede na cidade onde o beneficiário mora ou onde contratou o plano, dentro da área de cobertura do contrato. Plano municipal cobre uma cidade; plano estadual cobre o estado inteiro, e aí a operadora pode indicar um médico em outra cidade do mesmo estado.

A ordem das alternativas também está na norma. Primeiro, um credenciado na própria cidade. Sem vaga, um credenciado em município limítrofe (a cidade que faz divisa). Sem nenhum dos dois, um profissional fora da rede, pago pela operadora.

Nesse terceiro degrau, o reembolso é integral. Não vale a tabela de reembolso do contrato, aquela que devolve R$ 120 de uma consulta de R$ 350: sem rede no prazo, a operadora devolve o valor que a família pagou, ou paga direto ao médico.

Três situações tiram o paciente da proteção:

Médico específico escolhido pelo paciente

o prazo vale para a especialidade, não para um profissional

Plano antigo não adaptado à Lei nº 9.656

fica fora da resolução

Consulta fora da área de cobertura do contrato

a operadora não responde

Carência também conta. Plano novo pode exigir até 180 dias antes de liberar consulta eletiva, e nesse período o prazo de sete dias úteis ainda não se aplica ao beneficiário.

II Calendário do Dinheiro

Do protocolo ao reembolso em 30 dias

Cada etapa começa numa data que a família consegue provar, e a primeira delas nasce do protocolo da ligação.

A Resolução Normativa nº 395, publicada pela ANS em 2016, obriga a operadora a entregar um protocolo em todo atendimento, por telefone, aplicativo ou site. O código precisa ser informado logo no começo da conversa, e a resposta por escrito pode ser pedida sem custo.

O caminho da cobrança, na ordem em que as datas correm:

Dia zero

solicitação da consulta à operadora, com protocolo anotado

Até o sétimo dia útil

a operadora indica médico da rede ou de cidade vizinha

Oitavo dia útil sem vaga

a família marca a consulta particular

Dia da consulta

recibo ou nota fiscal com CPF, CRM e especialidade do médico

Envio do reembolso

pelo aplicativo ou por email, com os documentos digitalizados

Até 30 dias corridos

o dinheiro precisa cair na conta indicada

O prazo de 30 dias conta da entrega completa dos documentos. Se a operadora pede papel que faltou, o relógio para até a família mandar o que foi exigido, e volta a correr depois.

Quando a operadora nega, atrasa ou paga só a tabela do contrato, a próxima porta é a própria ANS. A queixa se abre pelo site da agência ou pelo Disque ANS, no 0800 701 9656, com o protocolo da operadora em mãos.

A reclamação vira uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar, o aviso que a ANS manda à operadora para resolver antes de virar processo). Em caso de atendimento de saúde, a operadora tem cinco dias úteis para responder e resolver.

A operadora que ignora a NIP pode ser multada pela agência. O valor da multa vai para os cofres públicos, não para a família, mas a ameaça costuma destravar o reembolso antes do prazo acabar.

Os documentos que o reembolso costuma exigir:

Recibo ou nota fiscal

com CPF ou CNPJ do médico e valor pago

Protocolo da solicitação

prova a data em que o prazo começou

Pedido médico

quando a consulta ou o exame precisou de indicação

Dados bancários do titular

conta em nome de quem paga o plano

Resposta da operadora

print ou email mostrando a falta de vaga

Guardar tudo numa pasta do celular, com data no nome de cada arquivo, poupa a segunda ligação. A operadora que recebe o conjunto inteiro na primeira remessa perde o argumento de papel faltando.

III Testado pela redação

A consulta de Heitor paga pelo plano

Passo 1: ligue para a operadora, peça a consulta na especialidade e anote o protocolo, a data e o horário da ligação.

Passo 2: conte sete dias úteis no calendário do celular e crie um alerta para a manhã do oitavo.

Passo 3: sem vaga oferecida no prazo, peça por escrito a indicação de médico fora da rede e guarde a resposta.

A redação acompanhou o caso de Camila Duarte Ferreira, auxiliar administrativa de 34 anos em Londrina, no Paraná, que autorizou o uso dos números dela. O filho, Heitor, de quatro anos, estava com tosse havia duas semanas, e o aplicativo do plano mostrava o primeiro pediatra livre dali a 34 dias.

Camila ligou para a central numa quinta-feira de manhã e anotou o protocolo. A atendente repetiu a data do aplicativo e disse que não havia outra agenda na cidade.

No oitavo dia útil, sem nenhuma nova oferta, ela mandou um email à operadora citando a Resolução nº 566 e o protocolo. A resposta automática prometeu retorno em cinco dias, e o retorno não veio.

Ela levou Heitor a um pediatra particular do centro e pagou R$ 380, com recibo em nome do médico, CRM e CPF dela como responsável. No mesmo dia, enviou o reembolso pelo aplicativo com o protocolo anexado.

A operadora depositou R$ 140, o valor da tabela de reembolso do contrato. Camila abriu uma NIP no site da ANS, anexou o protocolo, o email sem resposta e o comprovante do depósito parcial.

Em quatro dias úteis, a operadora complementou o valor. O que ela recebeu:

Consulta particular com pediatra

R$ 380

Primeiro depósito pela tabela do contrato

R$ 140

Complemento depois da NIP

R$ 240

Custo para abrir a reclamação na ANS

R$ 0

Diferença que ficaria com a família sem a NIP

R$ 240

Um protocolo anotado, um email e uma reclamação no site da ANS trocaram um prejuízo de R$ 240 pelo reembolso integral da consulta em 19 dias corridos.

Heitor foi atendido em 11 dias úteis depois da primeira ligação, e não em 34. A tosse era uma rinite alérgica, tratada com spray nasal, e a próxima consulta dele já saiu marcada na rede, dentro do prazo.

Quantas consultas particulares a sua família pagou nos últimos 12 meses porque o plano não tinha vaga?

Hoje: abra o aplicativo do seu plano, procure um pediatra, clínico ou ginecologista da rede e anote a primeira data livre. Uma busca, dez minutos, até amanhã às 20h.